隨著社會老齡化加速，**譜變化，人民健康醫(yī)療意識提高，醫(yī)院醫(yī)療服務能力提升，引發(fā)了醫(yī)保基金有限性、民眾健康需求無限性，醫(yī)院對收入驅(qū)動無限性的矛盾日益突出。為了提高保民對醫(yī)保的獲得感，**開放醫(yī)保定點、擴大醫(yī)保基本用藥目錄、提高醫(yī)保報銷比例，使本來有限的醫(yī)保基金穿底風險大增，為了防控醫(yī)保基金穿底風險，醫(yī)保收付費改革同步推動，對醫(yī)院提出了較大的挑戰(zhàn)，面臨醫(yī)保管控****的“寒冬”，醫(yī)院增收遇到了瓶頸，倒逼醫(yī)院成本管控。

一、背景分析

國發(fā)〔2016〕3號《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》明確提出：**推進支付方式改革。逐步減少按項目付費，完善醫(yī)保付費總額控制，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，鼓勵實行按**診斷相關分組付費（DRG）方式，逐步將醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構和醫(yī)療服務。有條件的地區(qū)可將點數(shù)法與預算管理、按病種付費等相結合，促進醫(yī)療機構之間有序競爭和資源合理配置。建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動力。

人社部發(fā)〔2016〕56號《關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》指出：繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長方面的積極作用，加強與公立醫(yī)院改革、價格改革等各方聯(lián)動，同步推進醫(yī)療、醫(yī)藥領域的供給側改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結合醫(yī)保基金預算管理，**推進付費總額控制，加快推進按病種、按人頭等付費方式，積極推動按病種分組付費（DRG）的應用，探索總額控制與點數(shù)法的結合應用，建立復合式付費方式，促進醫(yī)療機構之間良性競爭，激勵醫(yī)療機構加強自我管理，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的激勵約束作用。

人社部發(fā)〔2016〕88號《關于深入學習貫徹國內(nèi)衛(wèi)生與健康大會精神的通知》提出：要把支付方式改革放在更加突出的位置，充分發(fā)揮支付方式在利益調(diào)節(jié)、資源配置、成本控制、激勵**等方面的功能。要健全利益調(diào)控機制，引導群眾有序就診，讓醫(yī)院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理收治和轉診患者，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動力。要結合醫(yī)保基金預算管理，**推行醫(yī)保付費總額控制。要普遍建立適應不同人群、不同**或服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，加快推進按人頭、按病種、按床日付費，鼓勵開展按**診斷相關分組（DRG）付費，探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。有條件的地區(qū)可將點數(shù)法與預算管理、按病種付費等相結合，促進醫(yī)療機構之間有序競爭和資源合理配置。

2017年6月底，國辦印發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），以國辦文件引發(fā)，文件規(guī)格高，協(xié)調(diào)力度大，不同于之前的意見和指導意見，文件指導性強，內(nèi)容豐富而細致，既涵蓋政策層面的內(nèi)容也涵蓋經(jīng)辦層面的內(nèi)容，明確提出了兩個目標：一是從2017年起要推行以病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，二是到2020年按項目付費所占的比例要明確下降。

從文件中不難看出醫(yī)保支付方式改革在整個醫(yī)改中的重要性，醫(yī)療保險支付方式改革是醫(yī)療保險制度意志和要求的體現(xiàn)，將成為醫(yī)療保險制度實施、基金管理的重要工具，也作為醫(yī)保保基本的制度職能、發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中基礎性作用的重要載體。

起始于1998年職工醫(yī)保改革的配套文件-《關于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕23號），這一文件奠定了醫(yī)保支付方式的基本架構，也正式開始了醫(yī)保付費方式改革的探索。2011的《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號）、2012年的《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)[2012]70號），國辦發(fā)〔2017〕55號文是對前述改革的歸納總結和重要提升，是未來指導支付方式改革的藍圖。這些文件一脈相承，基本框架、改革思路、改革目標和考核辦法等都循序漸進，不斷完善。

二、醫(yī)保基金的“窘境”風險防控必然行

我國醫(yī)保制度是“低水平、廣覆蓋”，鑒于醫(yī)保政策的利好，政府承擔了較大的籌資，個人繳納了較小的部分，參保率超過了

95%，取得的成績有目共睹。雖然醫(yī)保基金籌資每年在逐步提升，總額也在擴大，但是總額總是有限性，與保民醫(yī)療保健需求無限性，與醫(yī)院對收入驅(qū)動的無限性的矛盾日益突出，醫(yī)保基金穿底風險大增。

1、社會力量辦醫(yī)放開加劇了醫(yī)保基金緊張

2016年10月14日，國務院發(fā)布《國務院關于**批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》，取消基本醫(yī)療保險定點零售藥店、定點醫(yī)療機構資格審查。標志者醫(yī)保的**放開，特別是國家支持和鼓勵社會力量辦醫(yī)，預示著有限的醫(yī)保蛋糕分食者增多分食醫(yī)保基金的醫(yī)院增多，加速了醫(yī)保基金的緊張。

2、醫(yī)保用藥目錄擴容加劇了醫(yī)保基金緊張

2017年版《國家藥品目錄》擴容，所列藥品按規(guī)定可以納入醫(yī)保支付范圍。

2017版《國家藥品目錄》調(diào)整的同時，將36種高價剛需藥納入醫(yī)保目錄乙類范圍，涵蓋了**肺癌、胃癌等多種癌癥以及心血管病、腎病、糖尿病等重大**或慢性病的**。醫(yī)保基金的有限性，隨著醫(yī)保目錄擴容，醫(yī)保基金政策對保民利好的同時，加劇了醫(yī)保基金的緊張。

3、報銷比例的逐步提高

為了提高保民的獲得感，各地醫(yī)保都在逐步提高醫(yī)保基金支付報銷比例，二次報銷政策，降低保民個人自費負擔比例。醫(yī)保報銷的比例越高，保民逆向選擇就醫(yī)的意愿就會提高，反而增加醫(yī)保基金支付的壓力。猶如目前的住院可以報銷，門診報銷很小，導致患者與醫(yī)生集體的提高住院率一樣的道理。

4、異地結算報銷政策呼之欲出

現(xiàn)行的醫(yī)保政策在異地就醫(yī)、異地結算等方面存在諸多不便。建立異地就醫(yī)結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結算辦法，制定基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系跨制度、跨地區(qū)轉移接續(xù)問題，勞動保障信息管理網(wǎng)絡“金保工程”，是國家12項重大信息管理工程之一。

異地醫(yī)保報銷政策呼之欲出，異地就醫(yī)結算政策也必然會加大醫(yī)保基金支付的壓力。

5、醫(yī)保基金的“保”與“包”窘境

我國醫(yī)保制度，由于人口眾多，實行的低水平、廣覆蓋的原則，是“保”而不能是“包”，再多的錢也很難滿足人民對健康醫(yī)療生命無限性的需求。醫(yī)保基金籌資也進入了增速的快車道，政府補助力度加大，逐步提高醫(yī)保籌資額度，擴大醫(yī)保基金總量，但是依然不能彌補醫(yī)保基金支付的高速增長。醫(yī)保基金擴容已經(jīng)亮起了紅燈，一方面過快提高保民繳費比例標準，有可能引發(fā)參保率下降，依賴政府加大對醫(yī)保的補助力度受到財力限制，是一個永遠填不滿的“洞”，醫(yī)保部門面對基金的有限性，面對“放”與“管”的“窘境”，在放的同時，風險防控必然行，首先防范醫(yī)保穿底風險，確保基金**，因為這是*大的民生，涉及到社會的和諧穩(wěn)定，轉嫁風險必然行。

三、醫(yī)院供給側成本管控會陣痛

醫(yī)院作為醫(yī)療服務供給者，期望提供更多的醫(yī)療服務產(chǎn)品，作為醫(yī)保部門期望購買“質(zhì)優(yōu)價廉”的醫(yī)療服務，醫(yī)保部門生產(chǎn)“矛”要控費醫(yī)院，醫(yī)院生產(chǎn)“盾”希望多增加收入，醫(yī)保與醫(yī)院是“矛盾的統(tǒng)一體”，但是醫(yī)保部門可以借助政府之力，實現(xiàn)對醫(yī)保基金**負責，把風險轉移到醫(yī)院，醫(yī)院作為經(jīng)濟獨立體開始**，在醫(yī)保支付制度改革**的情況下，加強供給側成本管控是必然陣痛的選擇。

1、醫(yī)保支付**

醫(yī)保基金的有限性，世界各國通行DRG醫(yī)保支付制度改革成為**，在基礎規(guī)范還不能支持DRG推行的前提下，總額預算管控、項目付費、單病種收付費、均次費用、藥占比、耗材比管控綜合用。

2、藥品供給成本管控

亂世用重典，政府借藥品回扣發(fā)力，藥品零加成、兩票制、集中采購招標、藥占比考核、嚴抗令、基本用藥等，努力降低藥占比，減少藥品無效供給。醫(yī)院***的有幾點，藥改切斷了醫(yī)院和醫(yī)生與藥品的利益，醫(yī)生的正向價值如何提升？醫(yī)院統(tǒng)一采購二次議價增加醫(yī)院收益？

藥品供給側成本管控，一方面需要醫(yī)改高壓考核，還需要靈活機動，發(fā)揮市場機制作用，放開二次議價，醫(yī)保按照統(tǒng)一采購招標藥品價格支付，醫(yī)院二次議價收益作為彌補醫(yī)生的價值。

3、耗材供給成本管控

《2017年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點》，國家衛(wèi)生計生委等9部門聯(lián)席會議制定了《醫(yī)用耗材專項整治活動方案》，引起了今年九部委集中治理整頓耗材問題。

面對衛(wèi)生材料供給側改革，只有通過成本管控，促使降低衛(wèi)生材料占比，國務院辦公廳以國辦發(fā)〔2015〕38號印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》明確提出：力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

國家發(fā)展改革委10日公布《關于**深化價格機制改革的意見》，對未來三年價格改革進行了系統(tǒng)謀劃和**部署。意見中提出要“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務價格”。加快新增醫(yī)療服務價格項目受理審核，促進醫(yī)療新技術研發(fā)應用；擴大按病種、按服務單元收費范圍和數(shù)量。

衛(wèi)生材料有可以計費的和不可以計費的，醫(yī)保報銷的是計費的耗材，在考核藥占比的同時，其中有藥占比計算考核為剔除耗材，用的耗材越多藥占比越低，耗材比“異軍突起”，導致“摁下葫蘆起了瓢”，由于技術進步、衛(wèi)生材料產(chǎn)品升級、進口衛(wèi)材份額加大，人民對醫(yī)療質(zhì)量需求提高，等多種因素導致耗材供給旺盛，關鍵是醫(yī)務人員藥品社會補償被逐步切斷，耗材補償替代性作用加強。

所以考核醫(yī)院使用兩個指標，一個是衛(wèi)生材料占，一個是百元衛(wèi)生材料消耗。

（1）把好“入口”是關鍵

分析篩選降低非必須衛(wèi)生耗材進入；

貨比三家降低采購價格；

選擇可替代的進口高值耗材；

入口是關鍵，從衛(wèi)生材料使用申請審批、采購招標價格審核、廠商確定，能用國產(chǎn)質(zhì)量保證的盡可能不用進口價格貴的。

（2）控制好“出口”是基礎

定量**：結合正常業(yè)務發(fā)生情況，對衛(wèi)生材料**實行基本量管控，超過基本量建立審批制度才能放行；

定額管理：結合科室業(yè)務開展情況，按照業(yè)務收入情況，實行耗材率定額控制，找過定額建立審批制度。

（3）延伸管好“在用”是保障

真正要管控好衛(wèi)生材料，單純使用耗材率比較粗放，不可能詳細分析和了解到底哪些哪些耗材存在浪費和不合理現(xiàn)象，就需要建立在用二級庫管理，實現(xiàn)精準的管控。

4、醫(yī)療項目供給管控

無論任何醫(yī)保支付方式改革，都離不開醫(yī)療項目這個基礎，對于醫(yī)院來說如何提高增加醫(yī)療服務能力是關鍵。醫(yī)院醫(yī)療服務項目包括醫(yī)療技術**務項目、**性醫(yī)療服務項目、醫(yī)技檢查醫(yī)療服務項目三類，未來的醫(yī)改趨勢是“五升三降”，提高診查費、**費、手術費、護理費、床位費等技術勞務服務價格，降低CT、核磁、彩超等大型檢查費用、降低藥占比、降低耗材比。

醫(yī)院要與時俱進，擴大技術勞務服務項目供給，既體現(xiàn)了醫(yī)院的技術服務能力，也增加了收入，限制大型檢查、藥品、耗材的供給，適應醫(yī)改大趨勢的變化，提供醫(yī)院的核心競爭能力。

5、住院患者成本管控

醫(yī)保目前更加關注粗放式的出院患者均次費用管控，還不能精細化到DRG病種組管控，導致醫(yī)院**，治大病、治重病反而虧本，造成向上轉診率較高，實現(xiàn)均次費用達標。

住院患者成本管控，醫(yī)院比較**，你控制的成本越低，擔心醫(yī)保部門“不講道理”，下一年給你的均次費用降低，減少醫(yī)院收入，所以醫(yī)院不愿意主動降低均次費用，你一旦降低了均次費用，還擔心醫(yī)保總額減少，這與醫(yī)保部門是“博弈”關系。所以說住院患者成本管控，需要謹慎精細核算“行”，與醫(yī)保政策相互動。

6、績效引導謹防“增收不增效”

績效具有對醫(yī)務人員重要的引導作用，醫(yī)保管控加力，需要績效配套行，傳統(tǒng)的收支結余制度體現(xiàn)的多收多得，RBRVS體現(xiàn)的多做項目多得，與醫(yī)保支付制度改革不協(xié)同，有可能造成醫(yī)院增收醫(yī)保不買單，導致“增收不增效”的尷尬窘境，還可能導致執(zhí)行醫(yī)改不力，約談政治風險叢生。

所以說，醫(yī)院績效必須變革，與醫(yī)保政策和諧互動，《譽方醫(yī)管》未雨綢繆，為了適應新醫(yī)改，借鑒平衡積分卡原理，按照“五行辯證”，把握醫(yī)院績效管理規(guī)律，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在共性，開創(chuàng)了《工作量效能積分績效管理模式》，對于實現(xiàn)“政府要公益、患者要滿意、醫(yī)保要控制、員工要待遇、醫(yī)院要效益”的“納什均衡”，確保醫(yī)院績效管理與社會和諧互動，對于目前中國醫(yī)院管理轉型升級至關重要。

總之，醫(yī)保支付制度改革，發(fā)揮醫(yī)保的**，會讓醫(yī)院**，抱怨不能解決問題，與時俱進適者生存才是真，你不改變趨勢，趨勢會改變你。